Ushers syndrom

Ushers syndrom är en grupp ärftliga sjukdomar som ger hörselnedsättning eller dövhet och synnedsättning.
Ushers syndrom delas in i tre huvudgrupper, beroende på vilka symtomen är och när de visar sig. Inom varje huvudgrupp finns många undergrupper. De vanligaste i Sverige är Usher typ I och Usher typ II.
Cirka 700 personer i Sverige har Ushers syndrom, lika många män som kvinnor. Varje år föds cirka 10 barn med Usher I och II, vilket innebär omkring 10 per 100 000 nyfödda. De båda formerna är ungefär lika vanliga och svarar för cirka 90 procent av alla med Ushers syndrom i vårt land, men Usher I är procentuellt sett vanligare i Västerbotten och Norrbotten.

Orsak till sjukdomen/skadan


Orsaken till Ushers syndrom är förändringar (mutationer) i ett av flera olika arvsanlag (gener). För närvarande (2009) är nio av dem kartlagda. Dessa gener styr bland annat bildningen av (kodar för) proteiner av betydelse för de hårceller som ska fånga upp ljudet och omvandla det till nervimpulser i snäckan i innerörat (cochlea) samt för de celler i näthinnan som ska förmedla synbilden (stavarna och tapparna).

Av generna finns det troligen minst sex som orsakar Usher typ I (IB-IG). Vid Usher IB är det genen MYO7A, som kodar för proteinet myosin VIIa, vid IC är det genen USH1C, som kodar för harmonin, och vid ID är det genen CDH23 som kodar för cadherin 23. Proteinet är ännu okänt vid Usher IE, men genen är lokaliserad till långa armen på kromosom 21, medan IF orsakas av genen PCDH15, som kodar för protocadherin 15, och IG orsakas av genen SANS, som kodar för proteinet med samma namn. Studier pekar på att generna ingår i ett nätverk där funktionerna är beroende av varandra. Usher IB och ID är vanligast i Sverige.

Tre av generna orsakar Usher typ II (IIA-IIC). Vid typ IIA är det genen USH2A, som kodar för proteinet usherin, vid IIB är genen okänd, medan det vid IIC är genen VLGR1, som kodar för VLGR1-proteinet. Mutationer i USH2A finns hos cirka 80 procent av alla med Usher typ II och är vanligast i såväl Sverige som i övriga Europa och USA.

En gen som orsakar Usher typ III är hittills känd. Det är USH3A som kodar för proteinet clarin 1.

Ärftlighet
Ushers syndrom nedärvs autosomalt recessivt. Detta innebär att båda föräldrarna är friska bärare av en muterad gen (förändrat arvsanlag). Vid varje graviditet med samma föräldrar finns 25 procents risk att barnet får den muterade genen i dubbel uppsättning (en från varje förälder) och då får sjukdomen. I 50 procent av fallen får barnet den muterade genen i enkel uppsättning (från en av föräldrarna) och blir liksom föräldrarna frisk bärare av den muterade genen. I 25 procent av fallen får barnet inte sjukdomen och blir inte heller bärare av den muterade genen.

Om en person med en autosomalt recessivt ärftlig sjukdom, som alltså har två muterade gener, får barn med en person som inte är bärare av den muterade genen ärver samtliga barn den muterade genen men får inte sjukdomen. Om en person med en autosomalt recessivt ärftlig sjukdom får barn med en frisk bärare av den muterade genen i enkel uppsättning är det 50 procents risk att barnet får sjukdomen, och i 50 procent av fallen blir barnet frisk bärare av den muterade genen.

Symtom
De första symtomen vid Ushers syndrom är medfödd dövhet eller hörselnedsättning. Vid 4-5 års ålder tillkommer synproblem, orsakade av ögonsjukdomen retinitis pigmentosa (RP), som vid Ushers syndrom har ett långsamt förlopp. Synnedsättningen är långsamt fortskridande, men den centrala synen är ofta god i vuxen ålder.

Barn med Usher typ I föds med dövhet och saknar balanssignaler från innerörat. De får tidigt svårigheter med nedsatt kontrastseende och ljuskänslighet samt senare också nattblindhet (svårighet att se i skymning och mörker trots god förmåga att se i dagsljus). Barn med Usher typ II har vanligen en mindre allvarlig hörselskada och normal balans. Usher typ III kännetecknas av en fortskridande hörsel- och synnedsättning.

Typ I
Alla nyfödda barn genomgår hörselscreening. Det innebär att hörselnedsättningen vid Usher typ I misstänks redan vid födseln och sedan bekräftas och diagnostiseras senast vid tre månaders ålder. Balansorganet i innerörat fungerar inte. Barnen är därför sena med att sitta och krypa samt lär sig gå sent, mellan 18 och 24 månaders ålder. De har också problem med att lära sig cykla och att klara skolgymnastiken som andra barn.

Ögonsjukdomen retinitis pigmentosa innebär en långsam nedbrytning av ögats tappar och stavar och försämrar gradvis dess möjlighet att omvandla ljussignaler till nervimpulser. Det börjar vanligen tidigt vid Usher typ I, med ökad ljuskänslighet, som i förskoleåldern följs av försämrat mörker- och kontrastseende och ytterligare några år senare av minskande synfält (så kallat tunnelseende). Synproblemen kan märkas genom att barnet snubblar, välter ut saker och får svårt att röra sig i mörker.

Vid Usher I diagnostiseras synskadan numera mellan 1 och 3 års ålder. Det beror på bättre kunskap om sambandet mellan avsaknad av balanssignaler och dövhet vid Ushers syndrom. Balansen undersöks vid utredning inför ett eventuellt cochleaimplantat.

Den fortsatta synutvecklingen medför vanligen en försämring av synskärpan. Problemen ökar sedan kraftigt i 30-årsåldern, då grå starr ofta tillkommer. I 30-40-årsåldern har synfältet vanligen krympt till cirka 10 grader mot normala 60-80 grader.

Typ II
Barn med Usher II har medfödd, måttlig hörselnedsättning, som är likartad på båda öronen. Hörseln försämras något med stigande ålder. Usher II medför vanligen inga balansproblem.

Nattblindhet är första tecknet på retinitis pigmentosa och visar sig vid Usher typ II oftast vid 10-15 års ålder för att följas av synfältsinskränkningar i 20-årsåldern. Den korrekta diagnosen kan därför dröja.

Även vid Usher typ II tillkommer vanligen grå starr i 30-årsåldern. Synproblemen ökar då kraftigt.

Typ III
Barn med Usher typ III föds med en måttlig hörselnedsättning, som sedan tilltar kraftigt med åren. Försämringen kan ske gradvis under något tiotal år eller mera. Balansfunktionen är också störd och följer ett liknande mönster, med tilltagande problem.

Ögonsjukdomen märks genom nattblindhet under barn- eller ungdomsåren, men den fullständiga diagnosen dröjer vanligen till någon gång under tonåren. Tunnelseendet blir mera uttalat i 20-årsåldern. Liksom vid Usher typ I och II ökar sedan synproblemen kraftigt i 30-årsåldern, då grå starr ofta tillkommer.

Det sociala livet
En ny nordisk definition av dövblindhet antogs 2007. Den slår fast att dövblindhet är en kombination av funktionsnedsättningarna syn och hörsel och innebär ett särskilt funktionshinder, som allvarligt begränsar möjligheten till aktiviteter samt inskränker delaktigheten i samhället, till exempel att ta körkort. Ushers syndrom medför ofta stora sociala begränsningar, inte minst i tonåren, med problem att exempelvis umgås och kommunicera i mörka och bullriga lokaler. Risken är stor att man isolerar sig för att man själv inte förstår vad som händer. Att få den fullständiga diagnosen just då, när man är ung och står i begrepp att välja yrke och börja ett självständigt liv, kan vara dubbelt smärtsamt, men även det fortsatta livet innebär stora och svåra omställningar. Det kan vara mycket tungt att acceptera sin nya situation när synen gradvis försvinner.

Att ha retinitis pigmentosa och hörselnedsättning eller dövhet innebär olika svårigheter i olika situationer. Hur det påverkar det dagliga livet är individuellt. Den fortsatta synutvecklingen är också individuell och beror troligen på faktorer som inte är kända i dag. Av alla med Ushers syndrom är 20-30 procent helt blinda i 70-80-årsåldern.

Diagnostik
Diagnosen ställs efter undersökningar av hörsel, balans och syn samt med genetiska tester. Eftersom hörselnedsättning och retinitis pigmentosa annars sällan förekommer tillsammans finns det skäl att misstänka Ushers syndrom hos döva eller hörselskadade personer som får ögonsjukdomen retinitis pigmentosa.

Hörsel
Hörselskadan upptäcks vanligen mycket tidigt, ofta redan före tre månaders ålder, eftersom alla nyfödda hörseltestas. Olika hörselmätningar (audiometri) kan fastställa graden av hörselnedsättning. Det kan vara mätning av så kallade otoakustiska emissioner, innerörats förmåga att självt skapa ljud. Med hjälp av känsliga mikrofoner i hörselgången kan också ett mycket litet barn undersökas. Vid hjärnstamsaudiometri, som är en objektiv metod att uppskatta graden av hörselnedsättning, testas barnet med hjälp av klickljud i hörlurar. Via elektroder fästade i huden i tinningen kan svaret i hjärnans hörselområden registreras. Observations- och lekaudiometri, där barnet till exempel får flytta klossar vid signal, eller ton- och talaudiometri, som provar förmågan att uppfatta toner eller talat språk, är andra metoder, liksom elektrocochleografi. Då förs en elektrod under narkos eller bedövning in i örat för en noggrann elektrisk mätning.

Balans
Vid balansundersökningar är observation av barnet samt föräldrarnas berättelse om den motoriska utvecklingen mycket viktig. För att undersöka balansen görs ett rotationsprov, då barnet får sitta i förälderns knä i en stol som vrids fram och tillbaka. Barnet förses med glasögon med infraröda videokameror, vilka registrerar de ögonrörelser (nystagmus) som snabbt avslöjar frånvaro eller närvaro av signaler från balansorganen. Att spola hörselgången med vatten av olika temperatur (kaloriskt prov), som normalt ger nystagmus, är en annan diagnosmetod som kan användas för lite äldre barn och vuxna.

Syn
Avgörande för att kunna fastställa retinitis pigmentosa tidigt är avvikande elektroretinografi (ERG). Med hjälp av ERG registreras elektriska strömmar från ögats näthinna (retina) vid inverkan av ett bestämt ljus, vilket ger viktiga upplysningar om näthinnans funktion. På små barn måste dessa undersökningar göras i narkos. Mätningar av kontrastseendet och ögats förmåga att anpassa sig för seende i svag belysning och i mörker (mörkeradaption), synfältsmätning, undersökning av ögonbottnen samt synskärpetest är andra ögonundersökningar.

Genetik
Vid misstanke om syndromet finns det numera möjlighet till screening för de vanligaste mutationerna vid Ushers syndrom. Diagnosen bekräftas sedan med ytterligare genetiska undersökningar (sekvensering). Om mutationen i familjen är känd kan andra familjemedlemmar få en tidig och säker diagnos med hjälp av DNA-baserad diagnostik. Fosterdiagnostik är då också möjlig. Familjen bör erbjudas genetisk information.

Behandling/åtgärder
Det finns för närvarande ingen behandling som kan bota Ushers syndrom, däremot prövas vissa behandlingar som kanske kan påverka förloppet. Åtskilligt kan också göras för att stödja och kompensera för funktionsnedsättningarna. Inte minst är en tidig diagnos av största vikt, för att barnet ska få en bra habilitering och för att minska den sociala isolering det kan innebära att vara både hörsel- och synskadad.

Att få en allvarlig diagnos i två steg kan vara extra påfrestande. Alla hörselskadade och döva barn ska därför synundersökas när hörselnedsättningen diagnostiseras och vid skolstart. Av samma anledning ska alla barn med grav hörselskada eller dövhet balansundersökas, speciellt om de är sena med att lära sig gå.

Om man har en allvarlig grad av kombinerad syn- och hörselskada räknas man som en person med dövblindhet. Vid Ushers syndrom finns en central syn kvar även om synfältet krymper. Personer med Usher I är barndomsdöva och kommunicerar antingen med tal, om de har cochleaimplantat (CI), eller med teckenspråk. De allra flesta barn med Usher I får i dag implantat.

Med ett cochleaimplantat kan barn med Usher I och vuxendöva med Usher III höra. Det består av en talprocessor (en liten dator) som sätts bakom örat och ett implantat som opereras in under huden, också bakom örat. Cochleaimplantatet omvandlar ljud till kodade elektriska impulser. Signalerna överförs via elektriska impulser till hörselnerven, med hjälp av en elektrod som sätts in i snäckan, varvid hjärnan tolkar dem som ljud. Innan cochleaimplantatet kan användas programmeras processorn individuellt för varje användare. Barn som har fötts döva opereras nu vanligen vid cirka ett års ålder, oftast med mycket gott resultat. I Sverige erbjuds alla barn dubbla implantat (bilateral CI). En person som en gång hört och kan komma ihåg ljud och tal (Usher typ III) kan också få nytta av ett CI.

Personer med Usher II och Usher III kommunicerar med tal och hörsel, använder hörapparat och läser på läpparna. De rekommenderas att lära sig teckenspråk, eftersom det är en kommunikationsmetod som kan behövas som komplement om hörsel och syn senare försämras (till exempel vid Usher III).

Redan innan diagnosen ställs går en del av barnen på grund av sin dövhet eller hörselskada i teckenspråkig förskola eller specialskola för döva och hörselskadade. Fortsatt skolgång har tidigare för döva barn (Usher I) oftast varit i specialskola för döva och hörselskadade, men genom att nästan alla barn numera får cochleaimplantat går många i vanlig skolklass eller hörselklass. Det är ändå en stark rekommendation att barn med Usher I får möjlighet att lära sig teckenspråk för att utveckla tvåspråkighet, även om de har bra hörsel- och talkommunikation med hjälp av CI.

För att stimulera utvecklingen och kompensera för funktionsnedsättningar behöver barn och ungdomar med syndromet habiliteringsinsatser. Därför bör familjen tidigt få kontakt med ett habiliteringsteam. I ett sådant team ingår olika yrkeskategorier med särskild kunskap om funktionsnedsättningar och hur de påverkar vardagsliv, hälsa och utveckling. För att påverka den motoriska, psykiska, språkliga och sociala utvecklingen ger teamet stöd, behandling och handledning i vardagen. Andra habiliteringsinsatser är utredning, utprovning av hjälpmedel samt råd inför bostads- och annan miljöanpassning. Teamet ger också information om funktionsnedsättningen och samhällets stöd samt samtalsstöd, vilket även föräldrar och syskon kan få.

En samordning av syn och hörselinsatser är nödvändig. Där det finns regionala dövblindteam sköter de habilitering och rehabilitering.

Stöd och behandling planläggs utifrån de behov som finns. De varierar över tid och sker i nära samverkan med personer i barnets/den unges nätverk. Ett nära samarbete sker också med kommunen, som utifrån graden av funktionsnedsättningar kan erbjuda stöd i olika former för att underlätta vardagslivet.

Kommunikationsträning är av avgörande betydelse, och teckenspråkssituationen ordnas efter synförmågan. Om synen inte räcker för att följa teckenspråk kan man ta emot det med sina känsel- och rörelsesinnen (taktilt teckenspråk) eller genom att teckna från hand till hand.

Omgivningen behöver anpassas för att kompensera för funktionsnedsättningarna. Hörsel och syn är viktiga sinnen. Att förlora dem innebär allvarliga inskränkningar i möjligheterna att kommunicera med andra människor, med risk för social isolering. Det är därför viktigt att omgivningen känner till hur dövblindhet fungerar. Genom att tillrättalägga miljöer och tänka på hur man själv meddelar sig kan man underlätta för en person med dövblindhet att aktivt delta i ett socialt sammanhang. Bra ljusförhållanden och kontrastmarkeringar kan göra det lättare att klara det dagliga livet både i hemmet och ute i samhället.

Goda möjligheter att kommunicera är det viktigaste redskapet för att motverka isolering. Den moderna informations- och telekommunikationstekniken är därför särskilt betydelsefull för personer med Ushers syndrom. Datorer och telefoner med videofunktion är oumbärliga hjälpmedel så länge det finns synförmåga kvar.

Att växa upp med hörselnedsättning eller dövhet och att sedan också förlora synen kan vara mycket svårt, särskilt som diagnosen ofta ställs i ett känsligt skede av livet. Både det för tonåringen så viktiga sociala livet och framtidsplanerna påverkas. Diagnosen kan innebära en krisreaktion. Det är därför viktigt att tillgodose behovet av psykologiskt och socialt stöd för hela familjen. Kontakt med andra barn, ungdomar och vuxna med samma svårigheter kan vara betydelsefull.

Det medför risk för svåra krisreaktioner och depression när synen försämras i vuxen ålder och man är tvungen att helt eller delvis byta kommunikationsmetoder och yrke. Vuxna med syndromet behöver därför fortsatta, individuellt utformade habiliteringsinsatser och stöd i det dagliga livet.
Medicinska resurser
Hörselskadan kan diagnostiseras på alla större länssjukhus med audiologisk kompetens. Cochleaimplantat görs vid universitetssjukhusen.

Synskadan diagnostiseras med hjälp av elektroretinografi (ERG), vilket görs på en del universitetssjukhus.

Vid audiologiska kliniken/Institutet för Handikappvetenskap, Universitetssjukhuset Örebro, 701 85 Örebro, utreds och behandlas personer med misstänkt eller bekräftat Ushers syndrom. Här finns också en nationell databas som omfattar 400 personer med Ushers syndrom. Upplysningar ges av professor Claes Möller, tel 019-602 37 94 (sekr Ann-Marie Helgstedt), e-post claes.moller@orebroll.se.

Dövblindteamen
Dövblindteamen i Stockholms län, Västra Götalandsregionen och Region Skåne vänder sig till barn, ungdomar och vuxna personer som är dövblinda/syn-hörselskadade samt deras närstående. Teamen ansvarar för habilitering/rehabilitering och ger råd och stöd i olika frågor som rör funktionshindret.